Hallux Valgus


El hallux valgus también conocido como “Juanete” es una deformidad en la cual se forma una prominencia ósea en la cara medial a nivel de la base del dedo gordo del pie, aumenta progresivamente siendo en un inicio no dolorosa hasta progresar a un tamaño que causa dolor al caminar y al roce con el calzado. Es más frecuente encontrarlo en mujeres de edad avanzada, aunque también hay una forma de presentación en pacientes jóvenes. En muchos casos el dolor mejora usando calzado adecuado pero cuando no hay alivio de los síntomas, hay diversas técnicas quirúrgicas seguras y eficaces de las cuales el ortopedista elegirá la más adecuada para cada caso.

DEFINICIÓN

Esta condición se conoce comúnmente como “Juanete”, se dice que en la Europa antigua la gente que trabajaba el campo era la que más presentaba esta deformidad y como era muy común el nombre de Juan de ahí se le nombró. El término médico es “Hallux valgus” que provienen del latín hallux que significa dedo gordo y valgus que significa desviación hacia afuera. La deformidad es un poco más compleja debido a que se desvían más partes óseas y de tejidos circundantes como el primer metatarsiano, pequeños huesos en la parte plantar llamados sesamoideos, así como la cápsula articular, los ligamentos colaterales y los músculos encargados de la movilidad del 1er ortejo del pie. Esta compleja deformidad requiere de un médico especialista que valore todas las estructuras en conjunto para así lograr una corrección exitosa.

FACTORES DE RIESGO

Hay muchas etiologías y factores de riesgo asociados a esta enfermedad, los cuales se pueden agrupar dentro de los siguientes:

  • Factores genéticos: Hay una clara predisposición entre padres – hijos, siendo más evidente en presentaciones juveniles.
  • Calzado: El uso de calzado ajustado o que termina en forma puntiaguda con el uso prolongado pueden deformar el dedo gordo. También el uso de zapatos con tacón mayor a 7 cm aumenta el riesgo de crear esta deformidad, de ahí que el hallux valgus se asocie más a la población femenina
  • Sexo y factores hormonales: La forma del pie es diferente en cada sexo, así como también la elasticidad, siendo más común en las mujeres la laxitud de los ligamentos esto favoreciendo que fuerzas deformantes actúen sobre el pie.
  • Factores mecánicos: Deformidades propias de cada pie como pie plano, hipermovilidad de la primera falange del dedo gordo así como pronación excesiva de la parte central del pie.
  • Enfermedades asociadas: Padecer condiciones inflamatorias como artritis reumatoide o condiciones neuromusculares como la polio.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El paciente se presenta con una deformidad ósea en la cara medial del pie a nivel de la base del 1er ortejo, generalmente la deformidad empieza como una prominencia pequeña que progresa a lo largo de meses de evolución hacia una deformidad más notoria y sintomática. Presenta deformaciones en el calzado que se corresponden con la zona de la prominencia ósea. También se presenta dolor puntiforme en la zona de la deformidad por la fricción que ocasiona el calzado en la prominencia ósea, el dolor aumenta con las caminatas prolongadas. Otros síntomas que se pueden encontrar son:

  • Enrojecimiento en prominencia ósea
  • Rigidez y movilidad limitada del primer dedo
  • Hiperqueratosis y dolor en la planta del pie (callosidades) en las zonas de apoyo de la cabeza de los metatarsianos.
  • Dedos en martillo o garra

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico suele darse simplemente con el interrogatorio y la exploración clínica. Se corrobora con radiografías de ambos pies en proyecciones de pie en sentido anteroposterior (AP), lateral (Lat) y oblicua (Obl). En las radiografías se pueden hacer mediciones que ayudan a valorar la gravedad de la deformidad así como a la selección del tratamiento más adecuado. Entre las mediciones que más frecuentemente se realizan en las radiografías tenemos:

  • Ángulo intermetatarsiano: Ángulo de apertura entre el 1er y 2ndo metatarsianos. Valora que tan medial se ha desviado el 1er metatarsiano. El valor normal es de 10 grados
  • Angulo del hallux valgus: Mide la intersección del eje largo del 1er metatarsiano y la primera falange del 1er dedo. El valor normal es de 10 – 15 grados
  • Ángulo PASA y DASA: Por sus siglas Proximal Articular Surface Angle (PASA) y Distal

Articular Surface Angle (DASA) las cuales nos hablan de la desviación de las carillas articulares en la 1er articulación entre el metatarsiano y la falange proximal del 1er ortejo.

Para ambos el valor normal es de 0 a 8 grados.

TRATAMIENTO

El tratamiento del hallux valgus depende de la severidad de la deformidad y de la sintomatología del paciente así como también la edad y el nivel de actividad física del paciente.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Indicado para enfermedad en estado inicial o pacientes con poco o nada de dolor, también pacientes sin mejoría. Entre las medidas que se pueden adoptar en esta etapa están:

  • Antiinflamatorios y analgésicos orales
  • Inyecciones intra articulares de esteroides más anestésicos
  • Uso de plantillas que contra resten fuerzas deformantes
  • Separadores o correctores nocturnos
  • Colchones o “juaneteros”
  • Uso de calzado lo más anatómico y cómodo posible

Todas están medidas suelen ser eficaces para alivio de los síntomas solo en fase temprana más sin embargo tienen poca eficacia evitando la progresión de la enfermedad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicado cuando el manejo conservador no fue eficaz y cuando las manifestaciones clínicas sean muy marcadas (deformidad severa, dolor severo, dedos en garra, dolor y queratosis plantar) y solo la cirugía pueda corregir la deformidad y las alteraciones asociadas. Aquí las radiografías son de gran apoyo para la planeación del procedimiento. Causas estéticas no son suficiente indicación para intervenir quirúrgicamente el hallux valgus.

Hay muchas técnicas descritas para la corrección del hallux valgus, similares pero todas con diferentes indicación. Existen técnicas de cirugía abierta y técnicas mínimas invasivas, por lo que cada cirugía se adaptará a las necesidades del paciente Las metas de la técnica seleccionada serán alinear el 1er ortejo y el 1er metatarsiano correctamente, alinear los sesamoideos debajo del 1er metatarsiano, restaurar la capacidad de la falange del 1er ortejo para soportar peso y corregir la etiología del hallux valgus

  • Osteotomías del 1er metatarsiano: Cortes óseos en el 1er metatarsiano, pueden ser en su porción más proximal, central o distal. Para deformidades moderadas o severas (Scarf, Chevron, etc)
  • Osteotomías de la falange proximal del 1er ortejo: Cortes óseos en la falange proximal, (Akin, Keller)
  • Buniectomía: Resección de la prominencia o callo óseo en la zona medial del 1er metatarsiano
  • Tejidos circundantes: Plicatura o sutura de la zona medial de la cápsula. Cortes en la zona lateral de la cápsula y sección del tendón del músculo aductor del 1er dedo
  • Artrodesis: Fusión ósea definitiva entre el 1er metatarsiano y la falange proximal del 1er dedo.

POST OPERATORIO

Después de la cirugía se coloca un vendaje especial y un zapato de suela rígida destinados a mantener la corrección de la deformidad. Se usa por un periodo de 6 a 8 semanas y se restringe apoyar el pie operado, variando conforme a la técnica utilizada.

COMPLICACIONES
  • Rigidez del 1er dedo
  • Pérdida de la corrección o aflojamiento de los materiales utilizados
  • Infección ósea o de tejidos circundantes

 

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